עו"ד נמרוד ברקוביץ'
בשנים האחרונות עולה המודעות לביטוח תאונות אישיות שיעניק לנו פיצוי, במקרה של פגיעה מתאונה . נשמע מפתה? אולי.. אבל רגע לפני שמצטרפים לפוליסת תאונות אישיות, יש כמה דברים שחשוב לדעת ולבדוק
ביטוח תאונות אישיות, כשמו כן הוא – ביטוח המקנה פיצוי כספי בגין מוות, נכות רפואית צמיתה, אבדן כושר עבודה, כוויות, אשפוז, שברים וסיעוד, וכל זאת בתנאי שנגרמו כתוצאה מאירוע תאונתי בלבד.
מהי הגדרת אירוע תאונתי?
ברובן של הפוליסות, תאונה מוגדרת כ:"חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".
כלומר, ההגדרה הבסיסית קובעת שתאונה היא פגיעה פיזית, הנגרמת בשל אירוע פתאומי ולא צפוי. אולם, הגדרה זו הינה כללית מאוד ולא פעם לוטה בערפל. ולכן, לא פעם מתעוררות מחלוקות בשאלה האם אירוע מסוים מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.
קחו דוגמא מאדם הסובל מיתר לחץ דם וכולסטרול גבוה, וכתוצאה ממאמץ חריג או עקב ויכוח חריף לוקה בליבו – במקרה כזה עשויה חברת הביטוח לטעון, כי הפגיעה / האירוע הלבבי אינו נובע עקב אירוע תאונתי שכן אינו מהווה את "הסיבה היחידה, הישירה והמיידית" למצבו.
בתי המשפט מודעים לדקויות ולבעייתיות, ולכן בודקים ודנים מה הייתה רמת ההשפעה של התאונה בכל אירוע לגופו, אלא אם בפוליסה ניתנה התוויה מראש.
בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ קבע בית המשפט העליון כי שעה שהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה, וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני.
בית המשפט הוסיף וקבע כי גם במקום בו , שני גורמים חברו וגרמו לאוטם שריר הלב שהוביל לנכות (האחד הוא מצבו הגופני של המבוטח עובר לתאונה, שהיווה רקע, והשני האירוע החיצוני שגרם את האוטם.) וניתן להצביע על קשר סיבתי עובדתי בין האירוע התאונתי, לבין אוטם שריר הלב, אזי ניתן לראות בוויכוח כממלא אחר דרישת ה"בלעדיות" המקשרת בין התאונה לנכות הצמיתה. מכאן, שעל חברת הביטוח לפצות את המערער בגין נכותו הצמיתה.
